[업무문서] 고용보험이직자건강진단신청서
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작성일 22-12-01 13:25본문
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[별지 제6호서식]
(앞 쪽)
제 호
이직자건강진단신청서
처리기간
5 일
신 청 인
(근로자)
①성 명
②주민등록번호
③주 소
(전화 : )
④건강관리수첩발급기관
⑤건강관리수첩번호
⑥진 폐 관 리 구 분
□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ 4종
⑦최종진폐건강진단일자
⑧ 이 직 일 자
(분진작업종사기간:
)
사 업 장
⑨명 칭
⑩ 대 표 자 명
⑪소재지
(전화 : )
위에 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.
년 월 일
사업주의 성명 (서명 또는 인)
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제12조제1항 및 동법시행규칙 제12조
제2항의 규정에 의하여 이직자건강진단을 신청합니다.
년 월 일
신청인(근로자) (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 없음
수수료
없 음
32321-02511민
99. 2. 13 개정승인
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
(뒤 쪽)
신 청 인
경 유 기 관
처 리 기 관
없 음
…(drop)
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